HOME CHI SIAMO CURRICULUM DOVE SIAMO CONTATTI FOTO GALLERY VIDEOCONFERENZE RICETTE
PRIMA VISITA VEGA CHECK INTOLLERANZE TERAPIE PARTNER NEWSLETTER TUTORIAL DIETE


Prima Visita
Questionario di auto-compilazione di prima visita
Dati Anagrafici
Cognome e Nome

Anni Data di nascita

residente a
Tell cell
email
Anamnesi familiare
Nella tua famiglia (nei consanguinei), ci sono stati casi di:

• SOVRAPPESO/OBESITA'SI NO
• DIABETESI NO
• ICTUSSI NO
• INFARTOSI NO
• IPERTENSIONESI NO
• TROMBI O EMBOLI ALLE GAMBESI NO
Anamnesi fisiologica
CONIUGATA?SI NO
FIGLI?SI NO
SE SI', QUANTI?

PROFESSIONE ATTUALE

STAI TANTE ORE SEDUTO/A?SI NO
TITOLO DI STUDIO

COME DORMI LA NOTTE?

TI SVEGLI STANCO O RIPOSATO?

VAI A DORMIRE AL POMERIGGIO? SI NO
QUANTA ACQUA BEVI DURANTE LA GIORNATA?
< DI 1 LITRO CIRCA 1 LITRO CIRCA 2 LITRI > DI 2 LITRI
ACQUA NATURALE O GASATA?

BEVI BIRRA?SI NO
BEVI VINO? SI NO
VINO ROSSO O BIANCO?

LA DIURESI E' REGOLARE?

L'URINA E' LIMPIDA O SCURA E MALEODORANTE?

VAI DI CORPO IN MODO REGOLARE?

PRENDI QUALCOSA PER ANDARE DI CORPO?

HAI LA PANCIA GONFIA/PIENA DI ARIA?

HAI LE GAMBE O LE MANI GONFIE?

SOFFRI DI CEFALEA? SI NO
HAI ALLERGIE? SI NO
A COSA?

HAI MAI FATTO UN TEST DI INTOLLERANZA ALIMENTARE? SI NO
HAI DESIDERIO DI SOTTOPORTI A UN TEST DI INTOLLERANZA ALIMENTARE (DETTO VAM TEST E BASATO SULL'ANALISI DI UNA CIOCCA DI CAPELLI? (consigliato in caso di: cefalea, stanchezza, meteorismo, difficoltΰ a dimagrire, ritenzione idrica) SI NO
FUMI? SI NO
FAI SPORT? SI NO
SEI DISPOSTO/A A FARE SPORT? SI NO
HAI DEGLI ATTREZZI DA FITNESS IN CASA? SI NO
QUALI?

SOFFRI DI FAME NERVOSA? SI NO
HAI GIA' PROVATO ALTRE DIETE? SI NO
QUALI?

HAI PRESO DEI FARMACI PER DIMAGRIRE?(Qui non ne prenderai) SI NO
MASTICHI VELOCEMENTE O LENTAMENTE?

SOFFRI O HAI SOFFERTO, IN PASSATO, DELLE SEGUENTI PROBLEMATICHE?

• ITTERO NEONATALESI NO
• LINGUA PATINATA SI NO
• COLICHE ADDOMINALI SI NO
• OCCHI CERCHIATI SI NO
• CONVULSIONI FEBBRILISI NO
• REFLUSSO GASTROESOFAGEOSI NO
• PRURITO IN GOLA SI NO
• ALITOSI SI NO
• AGITAZIONE / INSONNIASI NO
• DERMATITE ATOPICASI NO
• ACETONE SI NO
• CATARRO DELLE MUCOSE RESPIRATORIESI NO
• TOSSE ABBAIANTE CON SPASMO LARINGEOSI NO
• BRUXISMOSI NO
• PRURITO A LIVELLO DELL'ANO SI NO
• MICOSI CUTANEA O CANDIDA VAGINALESI NO
• ALLERGIESI NO
• ORTICARIASI NO
• GASTRITESI NO
• COLITESI NO
• CEFALEASI NO
• CELIACHIA SI NO
• EMORROIDI SI NO
• AFTE IN BOCCASI NO
• OSSIURI / VERME SOLITARIO SI NO
• COLON IRRITABILESI NO
• ULCERA GASTRODUODENALE SI NO
• DIABETE GIOVANILESI NO
• RETTOCOLITE ULCEROSASI NO
• PSORIASISI NO
• ALOPECIA (PERDITA DEI CAPELLI)SI NO
• ARTRITE REUMATOIDE SI NO
• SCLEROSI MULTIPLASI NO
• MORBO DI CROHN SI NO
• LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO SI NO
• VERRUCHESI NO
Anamnesi patologica
PROVA A FARE UN ELENCO DEI TUOI PROBLEMI DI SALUTE (anche vecchi, compresi eventuali interventi chirurgici tipo tonsillectomia, adenoidectomia, appendicectomia, colecistectomia, isterectomia, bruciatura di verruche, asportazione di nei, cisti o molluschi contagiosi):

QUANDO HAI FATTO PIU' O MENO GLI ULTIMI ESAMI DEL SANGUE?

SEI DIABETICO? SI NO
HAI MAI AVUTO PROBLEMI DELLA TIROIDE?SI NO
SEI ALLERGICO/A AD ALCUNI FARMACI? SI NO
PRENDI DEI FARMACI?SI NO
QUALI?

Giornata alimentare tipo

Colazione
A CHE ORA TI SVEGLI AL MATTINO?

DOPO QUANTO TEMPO FAI COLAZIONE?

COSA MANGI?
LATTE SI NO
CAFFE'SI NO
THE' SI NO
BRIOCHESSI NO
FETTE BISCOTTATE SI NO
CORN FLAKESSI NO
YOGURT SI NO
SEI DISPOSTO/A A MANGIARE PRODOTTI DI FARINA INTEGRALE? SI NO
DI KAMUT?SI NO
DI FARRO?SI NO
DI SEGALE? SI NO
SEI DISPOSTO/A A MANGIARE PROSCIUTTO AL MATTINO? SI NO
SEI DISPOSTO/A A MANGIARE L'UOVO AL MATTINO? SI NO
SEI DISPOSTO/A A MANGIARE DELLE MANDORLE/NOCI AL MATTINO?SI NO
SEI DISPOSTO/A A MANGIARE UN PO' DI RICOTTA AL MATTINO? SI NO
SEI DISPOSTO/A A MANGIARE UNO SHAKER PROTEICO AL MATTINO?SI NO
TI PIACE IL MIELE? SI NO
COME ZUCCHERI LE BEVANDE?

Spuntino
FAI LO SPUNTINO? SI NO
SE SI', COSA MANGI?
Pranzo
DOVE PRANZI?
• A CASASI NO
• AL RISTORANTESI NO
• AL BARSI NO
• IN UFFICIO /AL LAVOROSI NO
• IN TAL CASO, PUOI PORTARTI DA MANGIARE?SI NO
• C'E' UN MICROONDE? SI NO
• NON PRANZO SI NO
COSA MANGI A PRANZO? FAI ALCUNI ESEMPI

MANGI LA FRUTTA? SI NO
SEI DISPOSTO/A A COMPRARE FRUTTA E VERDURA BIOLOGICA? SI NO
SEI DISPOSTO/A A MANGIARE LA MELA E LA PERA CON LA BUCCIA? SI NO
TOLLERI IL LIMONE? SI NO
MANGI IL FORMAGGIO? SI NO
QUALI FORMAGGI PREFERISCI?

MANGI I SALUMI? SI NO
QUALI SALUMI PREFERISCI?

MANGI LA PASTA? SI NO
QUALE PASTA PREFERISCI?

MANGI LA CARNE? SI NO
QUALE CARNE PREFERISCI?

MANGI IL PESCE? SI NO
QUALE PESCE PREFERISCI?

MANGI IL TONNO IN SCATOLA? SI NO
MANGI I PRODOTTI DI SOIA?
SI
NO E NON VOGLIO SAPERNE
NO, MA SONO DISPOSTO/A A PROVARLI
MANGI LA VERDURA? SI NO
QUALE VERDURA PREFERISCI?

MANGI I LEGUMI (FAGIOLI, CECI, LENTICCHIE)?SI NO
MANGI IL PANE?SI NO
MANGI I CRAKERS ?SI NO
MANGI I GRISSINI?SI NO
Merenda
FAI LA MERENDA? SI NO
SE SI', COSA MANGI?

Cena
DOVE CENI?
• A CASASI NO
• AL RISTORANTESI NO
• AL BARSI NO
• IN UFFICIO / AL LAVOROSI NO
• NON FACCIO CENASI NO
COSA MANGI A CENA? FAI ALCUNI ESEMPI

BEVI QUALCOSA PRIMA DI CORICARTI?

TI PIACE LA PIZZA?SI NO
OGNI QUANTO LA MANGI?

COME LA PRENDI?

SEI DISPOSTO/A A MANGIARLA INTEGRALE?SI NO
TI PIACE IL GELATO?SI NO
OGNI QUANTO LO MANGI?

COME LO PRENDI?

SEI DISPOSTO/A A EFFETTUARE PER UN PERIODO DI CIRCA UN MESE E MEZZO UNA DIETA (DETTA CHETOGENICA) CHE UTILIZZA DEI PRODOTTI ALIMENTARI PRONTI, FINALIZZATI AD UN DIMAGRIMENTO PIU' VELOCE IN SICUREZZA (ovviamente nel caso in cui il medico lo ritenga possibile)?
SI NO
SEI DISPOSTO/A AD ESSERE FOTOGRAFATO/A PRIMA DELLA DIETA E DOPO LA DIETA PER OBIETTIVARE I RISULTATI RAGGIUNTI (TENENDO CONTO CHE LE IMMAGINI RIMARREBBERO UNICAMENTE NELLA TUA CARTELLA CLINICA, SOTTO LA RESPONSABILITA' DEL MEDICO?
SI NO
21/04/2019 14:34:26
* Acconsento al trattamento
dei miei dati - Privacy



Piano della Salute della Dottoressa Monica Greco
via Balma 39/3, Rivalta di Torino
Tel.Studio 011 9090192 Cell. 333 3115777 e-mail:info@dottoressagreco.it
P.I. 10378240013
Sito web ottimizzato per
Powered by Compiucart S.n.c.
- Realizzato da Soluzione Programmata -